一、事故經(jīng)過(guò)

2021年5月20日18時(shí)28分風(fēng)電場(chǎng)外委單位南京某公司人員史某某（死者，男，27歲），在更換4號(hào)風(fēng)機(jī)齒輪箱中、高速軸作業(yè)過(guò)程中（機(jī)艙作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)7人，其中4人為南京公司員工，2人為山東某風(fēng)力發(fā)電服務(wù)有限公司員工，另一人為風(fēng)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員），操作手拉葫蘆時(shí)，被擺動(dòng)的齒輪箱上蓋打到（死者在作業(yè)過(guò)程中未佩戴安全帶），致使其從機(jī)艙內(nèi)部跌落至機(jī)艙外部地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救中心電話展開現(xiàn)場(chǎng)救援，并向上級(jí)逐級(jí)匯報(bào)，急救中心救護(hù)人員于19時(shí)27分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)事人搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)初步分析，造成本次事故直接原因?yàn)椋簷z修人員違反安全規(guī)程和檢修作業(yè)規(guī)程，未系安全帶，在操作手拉葫蘆時(shí)，被擺動(dòng)的齒輪箱上蓋打到，致使其從機(jī)艙內(nèi)部跌落至機(jī)艙外部地面。

間接原因?yàn)椋?/span>一是作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，高處作業(yè)未佩戴安全帶，存在僥幸心理；二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員安全監(jiān)督不到位，未采取有效措施制止作業(yè)人員違章行為；三是外包隊(duì)伍管理不到位，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理、反違章、有限空間作業(yè)等方面存在嚴(yán)重漏洞。

二、暴露問(wèn)題

此次事件暴露出事故企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不到位、規(guī)章制度不落實(shí)、安全管理不嚴(yán)格、反違章工作流于形式，安全管理寬、松、軟現(xiàn)象突出，未深刻吸取近期系統(tǒng)內(nèi)外有關(guān)外包及高處墜落事故教訓(xùn)，未嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)關(guān)于強(qiáng)化外包隊(duì)伍安全管理有關(guān)要求，對(duì)外包隊(duì)伍安全管控不力，安全教育培訓(xùn)不到位、人員技能水平不高及安全意識(shí)欠缺等問(wèn)題，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)外包作業(yè)管理混亂，人員行為失控。

三、工作要求

近期連續(xù)發(fā)生兩起外委作業(yè)人員高空墜落死亡事件，充分說(shuō)明部分企業(yè)“六查六嚴(yán)”及外包隊(duì)伍清理整頓工作開展不到位，沒(méi)有走深走實(shí)、見(jiàn)行見(jiàn)效，系統(tǒng)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)行動(dòng)起來(lái)，抓好問(wèn)題起底排查、全面整改工作，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)不利局面。

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三排查整改。一是系統(tǒng)各單位立即停止風(fēng)機(jī)檢修技改作業(yè)，開展近期系統(tǒng)內(nèi)外事故警示教育及安全生產(chǎn)自查整頓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改，經(jīng)分子公司驗(yàn)收合格后方可復(fù)工。二是再次組織對(duì)外包工程及外來(lái)人員進(jìn)行全面排查，檢查安全協(xié)議及“三措兩案”是否完備合理，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是否存在漏洞和隱患，業(yè)主帶班、監(jiān)理旁站等外包管理制度是否嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、嚴(yán)肅處理。

（二）深入開展反違章工作，強(qiáng)化制度執(zhí)行剛性。要進(jìn)一步提高各級(jí)人員履職盡責(zé)能力，嚴(yán)格落實(shí)反違章管理要求，狠抓違章管理，始終保持反違章的高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)于拒不改正的堅(jiān)決停工整改、清理整頓。要抓好《電力安全工作規(guī)程》等安全規(guī)章制度的組織措施和技術(shù)措施落實(shí)，嚴(yán)肅“兩票三制”“三講一落實(shí)”“業(yè)主帶班”等制度執(zhí)行，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督手段，嚴(yán)厲打擊有章不循、有令不行和安全管理寬松軟的不安全行為。

（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員素質(zhì)。要進(jìn)一步強(qiáng)化包括外來(lái)人員在內(nèi)的全員安全教育培訓(xùn)，特別是作業(yè)過(guò)程中危險(xiǎn)點(diǎn)的分析與管控措施落實(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范安全工器具的使用，加強(qiáng)事故案例學(xué)習(xí)與分析，強(qiáng)化人員安全意識(shí)和安全技能，提升作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)防范能力，堅(jiān)決杜絕無(wú)知無(wú)畏現(xiàn)象，消除無(wú)知性違章。

（四）深化“六查六嚴(yán)”工作，確保取得實(shí)際效果。要進(jìn)一步抓緊抓實(shí)“六查六嚴(yán)”專項(xiàng)工作，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，集團(tuán)公司近期將組織對(duì)各企業(yè)集中排查整治情況進(jìn)行督導(dǎo)驗(yàn)收，對(duì)專項(xiàng)工作組織開展及過(guò)程管控情況、排查責(zé)任的明確及落實(shí)情況、問(wèn)題隱患排查及整改情況等進(jìn)行全面檢查，各企業(yè)要針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行再整改、再鞏固，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。